他法令等による埋立て等届出書
年　　月　　日　　
　　　大井町長　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　大井町土地の埋立て等の規制に関する条例第６条第２項ただし書の規定により、他の法令の規定による許認可等（国、地方公共団体等）の埋立て等である旨、関係書類を添えて届け出ます。
事業区域位置	大井町　　　　　　　　字　　　　　　　　番外　　　　　筆	
事業目的		
事業面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
許認可等法令根拠及び許認可等年月日・番号	　　　　　　法（条例）第　　　条第　　　項第　　　号
　　　　　指令第　　　号　　　　　年　　　月　　　日	
埋立て等の種類		
土砂等の種類		土砂等の容量（最大時のたい積）　　ｍ３	高さ（盛土、切土、たい積）　　ｍ	
埋立て等の区域の土地所有者氏名	埋立て等の区域の土地	面積
㎡	備考	
	大字	字	地番			

						

設　計	方針及び土地の現況		
	環境保全対策		
	事故防止対策		
土砂等の発生場所（搬出先）及び発生（搬出先）事業名		
工事期間（実作業日）	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで（　　日）	
１日の作業時間	　　　　時　　分から　　時　　分まで　　　　時間　　分	
土砂等の運搬車両台数	総計　　　　台／日　　　　大型　　　台／日　　小型　　　台／日	
整地等用機械の種類及び台数		
埋立て等後の土地の利用方法		
作業１日当たりの土砂等の運搬量又はたい積量	　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ３／日	
　注　１　は、実印を使用してください。
　　　２　この申請書には、必要に応じて条例第７条第２項に規定する書類を添付してください。