埋立て等許可申請書
年　　月　　日　　
　　　大井町長　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　大井町土地の埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定により、埋立て等の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
埋立て等の目的		
埋立て等に係る区域の位置	大井町　　　　　　　　字　　　　　　　　番外　　　　　筆	
埋立て等の種類		埋立て等の面積　　　　　　　　　　　　　　㎡	
土砂等の種類		土砂等の容量（最大時のたい積）　　ｍ３	高さ（盛土、切土、たい積）　　ｍ	
埋立て等の区域の土地所有者氏名	埋立て等の区域の土地	面積
㎡	備考	
	大字	字	地番			

						
工事施行者	住所	（郵便番号　　　―　　　）	
	氏名又は名称
（法人にあっては、代表者の氏名）		
	電話番号	電話番号　　　　　　	
	現場責任者の氏名及び連絡先		
工事設計	設計方針及び土地の現況		
	環境保全対策		
	事故防止対策		
工事期間（実作業日）	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで（　　日）	
土砂等の発生場所（搬出先）及び発生（搬出先）事業名		
１日の作業時間	　　　　時　　分から　　時　　分まで　　　　時間　　分	
土砂等の運搬車両台数	総計　　　　台／日　　　　大型　　　台／日　　小型　　　台／日	
整地等用機械の種類及び台数		
埋立て等後の土地の利用方法		
作業１日当たりの土砂等の運搬量又はたい積量	　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ３／日	
　注　１　届出者は事業主（事業主以外の者による許認可等取得の場合は連名）としてください。
　　　２　は、実印を使用してください。
　　　３　この届出書には、町長が別に定める書類を添付してください。