地位承継届出書
年　　月　　日　　
　　　大井町長　　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　大井町土地の埋立て等の規制に関する条例第12条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可番号（許可年月日）	大井町指令第　　号（　　年　月　日）	
埋立て等に係る区域の位置	大井町　　　　字　　　番外　　　筆	
承継の理由		
承継年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
承継前の事業主	氏名又は名称		
	住所		
　注　１　は、実印を使用してください。
　　　２　地位の承継を証する書類を添付してください。