第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
埋立て等に係る許可内容適合通知書
大井町長　　　　　　　　　　
　　大井町指令第　　号（　　　　年　　月　　日付け）にて許可した埋立て等に係る完了の検査結果については、大井町土地の埋立て等の規制に関する条例第７条の許可の内容に適合していると認められるので通知します。
　　　埋立て等許可地　　　大井町　　　　字　　　番外　　筆
　　　許可を受けた者の住所・氏名（名称）
　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　氏　名（名称）
　完了検査日時　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分
　完了検査立会者