大井町指令第　　　　　号　　
埋立て等変更許可（不許可）決定通知書
住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付けで変更許可申請のあった埋立て等については、次のとおり決定をしたので通知します。
　　なお、この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、大井町長に対して審査請求をすることができます。
　１　区　　　分　　□　許可する　　　□　許可しない
　２　許可の条件
　３　理由（許可しない場合）
　　　　　　　　年　　月　　日
大井町長