介護保険利用者負担額　減額・免除　等　申請書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）
フリガナ		保険者番号		１	４	３	６	２	８	
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日		性別		
住所	〒
電話番号	
特別養護老人ホームの所在地及び名称		
入所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　神奈川県足柄上郡大井町長　様
上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減免・免除を申請します。
　　　　　　　年　　　月　　　日

住　　所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
氏　　名	

大井町　記入欄
交付年月日	備　　　　　　　　　　考	
年　　　月　　　日	（所得分布の状況等を把握）	
適用年月日		
年　　　月　　　日
から		
有効期限		
年　　　月　　　日
まで