介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書

フ リ ガ ナ				1	4	3	6	2	8	
被保険者氏名										
		被保険者番号											
個 人 番 号																								
	　　　　　　　 年　　 月　　 日生	性  別	男    ・    女	
住        所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　	
福祉用具名
（種目名及び商品名）	製造事業者名及び
販売事業者名	購　入　金　額	購　　入　　日	
			　　年　　月　　日	
			　　年　　月　　日	
			　　年　　月　　日	
福祉用具が
必要な理由		

大 井 町 長   様

上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（予防）福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　年　　　月　　　日

住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係（　　　　　　　　　）

                                              電話番号   　　     　        
	
注意　・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。

居宅介護（予防）福祉用具購入費を次の口座に振り込んでください。	
口座振込
依頼欄	金融機関名		支店名		
	金融機関コード					支店コード				
	預金種目	普通 ・ 当座	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人