高額サービス費支給申請書（総合事業）
　　年　　月
フリガナ		保険者番号		1	4	3	6	2	8	
被保険者番号		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日	性別		
住所	電話番号	
	氏　　　　名	生 年 月 日	性別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
世帯構成	世帯主														
	世帯員														

神奈川県足柄上郡大井町長　様

　　　　　上記のとおり高額サービス費（総合事業）の支給を申請します。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
申請者
　　　　　氏　名	
　　注意・今回の支給以降、高額サービス費（総合事業）が支給される場合、申請手続きは不要となります。
また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　　・給付制限を受けている方については、高額サービス費（総合事業）の支給ができない場合があります。

　高額サービス費（総合事業）を下記の口座に振り込んでください。
口座振替
依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合
農協　　	　　本店　　
支店　　
出張所　
本・支所	種　　目	口　座　番　号	
	金融機関コード	店舗コード	１．普通預金
２．踏査預金
３．その他								
																																				
	フ リ ガ ナ		
	口座名義人		

市（町村）記入欄
世帯集約番号	社会福祉法人軽減	給付制限状況	備　　　考	
		有　・　無
給 付 割 合