介護保険特例サービス費等支給申請書（受領委任）
（　　　　年　　月分）
フリガナ		保険者番号	１４３６２８	
被保険者氏名				
		被保険者
番　　号											
個人番号																								
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
費用額合計	　　　　　　　　円（うち被保険者負担分　　　　　　　　　円）	
　大井町長　様
　上記の特例居宅介護（予防）サービス費、特例居宅介護（予防）サービス計画費の支給を申請します。
　また、上記請求に基づく給付金の受領方を次の者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住　所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏　名	
受取人の氏名及び事業者名	
（事業者名）	
受取人の住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
			種目	口　座　番　号	
			１普通預金
２当座預金
３その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ
口座名義人		
			
　注意・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。
　　　・受領委任契約事業者等は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。
　　町記入欄
保険料納付状況	サービス提供証明書確認	備　　　考	
未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無