介護保険標準負担額・特定標準負担額差額支給申請書
フリガナ		保険者番号	１４３６２８	
被保険者氏名				
		被保険者
番号											
個人番号																								
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
支払った標準負担額等	支払った期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
	支払った標準負担額	　　　　　　　　　　　　　円	
食事の提供を受けた介護保険施設の所在地及び名称	〒
電話番号　　　　　　　　	
既に減額認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	適用年月日	　　　　　　年　　月　　日	
減額認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由		
　大井町長　様
　上記のとおり関係書類を添えて食事に係る標準負担額差額の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名	
　注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。
　　上記の給付費を次の口座に振り込んでください。
口　座振　替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口　座　番　号	
			１普通預金
２当座預金
３その他　								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ
口座名義人		
			
　　町記入欄
領収証確認欄	備　　　　　　　　　　　　　考