（表面）		（裏面）	
		　　　注　意　事　項
一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用（入院又は入所時に食事に要する費用を除く。）から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、入院又は入所時における食事に要する費用については、一日につき定額の標準負担額となります。
三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
	介護保険利用者負担額減額・免除認定証				
交付年月日　　　　年　　月　　日			
被　保　険　者	番号				
	住所				
	フリガナ				
	氏名				
	生年月日	　　　　年　　月　　日	性別				
	適用年月日	　　　　年　　月　　日から			
	有効期限	　　　　年　　月　　日まで			
減額免除認定事項	　給付率　　　　　　　／100			
保険者番号並びに保険者の名称及び印				
		１	４	３	６	２	８				
	神奈川県足柄上郡大井町金子1995番地
大　井　町