介護保険支払方法変更（償還払い）終了申請書
　　　大井町長　様
　　次のとおり、支払方法変更（償還払い）終了を申請します。
		申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名		本人との関係		
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	

被保険者番号											個人番号													
被保険者氏名	フリガナ	
		
生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
申請の理由	１　公費負担医療の受給　２　災害　３　重大な障害又は長期入院　４　その他	
	＊著しい減少の場合は　４　その他を選択、完納の場合は選択不要