年　　月　　日　　
　　　大井町長　様
保 護 者　住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電 話　　　　（　　　）　　　　　　　　　
児童コミュニティクラブ退所・休所届
　　児童コミュニティクラブを（退所・休所）したいので大井町児童コミュニティクラブ条例施行規則第９条の規定により届出します。
フリガナ
児童名（学年）	（　　　　年生）　　　	
児童コミュニティクラブ名	児童コミュニティクラブ	
退所期日	年　　　月　　　日	
休所期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
退所・休所の理由