年　　月　　日　　
　　　大井町長　様
保 護 者　住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電 話　　　　（　　　）　　　　　　　　　
児童コミュニティクラブ保育料減免申請書
　　大井町児童コミュニティクラブ条例施行規則第12条第２項の規定により児童コミュニティクラブ保育料の減免を申請します。
フリガナ
児童名（学年）	（　　　　年生）　　　	
児童コミュニティクラブ名	児童コミュニティクラブ	
減免申請の理由		
添付書類	１　生活保護受給証の写し
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）