年　　月　　日　　
　　　大井町長　様
保 護 者　住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電 話　　　　（　　　）　　　　　　　　　
児童コミュニティクラブ保育料減免理由消滅届
　　児童コミュニティクラブを保育料の減免について理由が消滅しましたので、大井町児童コミュニティクラブ条例施行規則第12条第４項の規定により届出をします。
フリガナ
児童名（学年）	（　　　　年生）　　　	
児童コミュニティクラブ名	児童コミュニティクラブ	
減免申請が消滅した事項		
減免理由が消滅した年月日	年　　　月　　　日