第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
大井町長　　　　　　　　印　　
児童コミュニティクラブ入所承認・不承認通知書
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました児童コミュニティクラブの入所について、次のとおり決定しましたので、大井町児童コミュニティクラブ条例施行規則第５条第２項の規定により通知します。
１　入所を承認します。	
フリガナ
児童名（学年）	（　　　　年生）　　　	
児童コミュニティクラブ名	児童コミュニティクラブ	
入所期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
保育料等	１　保育料　　　　　月額　　　　　　円（ただし７･８月は　　　　 円）
２　おやつ代等　　　月額　　　　　　円
３　お迎え利用料　　月額　　　　　　円
４　傷害保険料　　　年額　　　　　　円（入所時に徴収します。）
５　その他　　　　　　　　　　　　　円	
備考	１　保育料等は、期日までに指定の口座に御入金ください。
２　児童コミュニティクラブ入所申込書、児童調査表の記載事項に変更が生じた場合は、速やかに児童コミュニティクラブ入所事項変更届（様式第４号）を提出してください。
３　児童コミュニティクラブを欠席、遅刻、又は早退するときは、事前にその旨を指導員に連絡してください。	
２　入所を不承認とします。	
フリガナ
児童名		
不承認とする理由		
　　この決定について不服があるときは、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、町長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、町を被告として（訴訟において町を代表する者は、町長となります。）提起することができます。ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起しなければなりません。