第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
大井町長　　　　　　　　印　　
児童コミュニティクラブ入所制限通知書
　　児童コミュニティクラブの入所について、次の理由により（入所を停止する・入所の承認を取り消す）ことに決定しましたので、大井町児童コミュニティクラブ条例施行規則第７条の規定により通知します。
フリガナ
児童名（学年）	（　　　　年生）　　　	
児童コミュニティクラブ名	児童コミュニティクラブ	
入所を制限する期間		
入所を制限する理由		
　　この決定について不服があるときは、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、町長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、町を被告として（訴訟において町を代表する者は、町長となります。）提起することができます。ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起しなければなりません。