指定居宅介護支援事業所 指定申請・変更届・加算届 等
指定居宅介護支援事業所に係る各種申請書、届出等に必要な書類については、下記データをご確認ください。
なお、新規指定の場合は、事前に福祉課へご相談ください。
新規指定申請、指定更新申請、変更届出、再開・廃止（休止）届出
(4)再開・廃止（休止）届出について [PDFファイル／80KB]
様式（申請書・届出書・付表・参考様式）
新規指定申請
指定申請書（様式第1号（第2条関係）） Word形式 [Wordファイル／49KB]
指定申請書（様式第1号（第2条関係）） PDF形式 [PDFファイル／81KB]
参考様式 Excel形式 [Excelファイル／111KB]
指定更新申請
指定更新申請書（様式第2号（第3条関係）） Word形式 [Wordファイル／57KB]
指定更新申請書（様式第2号（第3条関係）） PDF形式 [PDFファイル／91KB]
参考様式 Excel形式 [Excelファイル／111KB]
変更届出
変更届出書（様式第3号（第4条関係）） Word形式 [Wordファイル／44KB]
変更届出書（様式第3号（第4条関係）） PDF形式 [PDFファイル／74KB]
参考様式 Excel形式 [Excelファイル／111KB]
再開・廃止（休止）届出
再開届出書（様式第4号（第4条関係）） Word形式 [Wordファイル／16KB]
再開届出書（様式第4号（第4条関係）） PDF形式 [PDFファイル／57KB]
廃止（休止）届出書（様式第5号（第4条関係）） Word形式 [Wordファイル／36KB]
廃止（休止）届出書（様式第5号（第4条関係）） PDF形式 [PDFファイル／56KB]
加算の届出
変更届出書（様式第3号（第4条関係）） Word形式 [Wordファイル／44KB]
変更届出書（様式第3号（第4条関係）） PDF形式 [PDFファイル／74KB]
介護給付費算定に係る体制等届出書 Word形式 [Wordファイル／38KB]
介護給付費算定に係る体制等届出書 PDF形式 [PDFファイル／70KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1） Word形式 [Wordファイル／14KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1） PDF形式 [PDFファイル／71KB]
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 Word様式 [Wordファイル／57KB]
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 PDF様式 [PDFファイル／120KB]
加算届管理票 Excel様式 [Excelファイル／34KB]
チェック表及び誓約書 Excel様式 [Excelファイル／122KB]
特定事業所加算1チェック表及び誓約書 PDF様式 [PDFファイル／171KB]
特定事業所加算2チェック表及び誓約書 PDF様式 [PDFファイル／164KB]
特定事業所加算3チェック表及び誓約書 PDF様式 [PDFファイル／165KB]
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
